DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN

RESUME

En France, le cancer du col de l'utérus se situe au 10ème rang des cancers féminins.

Moins fréquent que le cancer du corps utérin, on recense tout de même 3.070 nouveaux cas par an soit 7,1 femmes pour 100.000 (*). Son taux d’incidence annuel a diminué de 2,9 % entre 1980 et 2005.

La mortalité affecte 1.070 femmes chaque année soit 1,9/100.000 (*), mais ici encore on relève une baisse du taux d’évolution annuel de 4 % entre 1980 et 2005 qui se poursuit encore entre 2000 et 2005, avec une diminution annuelle de 3,2 %.

Le cancer du col de l’utérus est l’un de ceux pour lesquels il y a eu les plus grandes avancées au cours des 20 dernières années. On constate on effet :

- qu’il existe un test de dépistage, simple, non douloureux, efficace : le frottis cervico-utérin.

- que ce test permet également de reconnaître les états précurseurs du cancer du col utérin. Ces maladies, appelées dysplasies (ou lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade) précèdent le plus souvent le cancer de 10 à 15 ans. Leur traitement permet d’éviter leur transformation en cancer invasif du col utérin.

L’infection par le virus du papillome humain (HPV : Human Papilloma Virus) représente le principal facteur de risque du cancer du col de l'utérus. La contamination s'effectue à l'occasion de rapports sexuels même protégés. Elle est très fréquente puisqu'on estime que 20 - 50 % des personnes seront infectées.

Il n’existe pas de dépistage organisé du cancer du col utérin. Par contre, chaque femme doit avoir le souci de se soumettre régulièrement à un dépistage individuel. Il repose sur la pratique régulière d'un frottis qui, en prélevant des cellules du col, permet leur analyse au microscope. L'examen direct du col (colposcopie) permet également de mettre directement en évidence des lésions suspectes. Mais seule l'analyse de ces lésions après biopsie permet d'affirmer le diagnostic en constatant la présence de cellules cancéreuses.

Le papillomavirus humain est présent dans 99,7 % des cancers du col utérin .

Connaissant aujourd’hui le rôle cancérigène de ces virus à l’origine descondylomes et lésions dysplasiques du col (pas seulement inflammatoires), il est  maintenant  conseillé et licite de proposer une vaccination aux jeunes adolescentes et jeunes filles, afin de les protéger de la survenue de ces lésions et par la même de la survenue d’un cancer du col utérin. Mais cette prévention vaccinale ne doit pas faire supprimer la pratique du dépistage régulier par le frottis cervico-vaginal.

 (*) Taux standardisé selon la structure d’âge de la population mondiale et exprimé pour 100.000 personnes-années

Qu’appelle-t-on appareil génital féminin ?

Un certain nombre d’organes sont réunis sous le terme général d’appareil génital :

- la vulve et le vagin.

- l’utérus qui est un muscle creux, à parois épaisses. Il est divisé en deux parties:

•           une partie basse que l’on peut atteindre au fond du vagin : c’est le col de l’utérus ;,

•           une partie plus haute : c’est le corps de l’utérus, organe à forte musculature qui augmente de volume de façon considérable pendant la grossesse puisque c’est dans l’utérus que l’embryon puis le fœtus vont se développer. Il se prolonge, de chaque côté, à sa partie supérieure, par les trompes sur lesquelles se greffent les ovaires.

- les ovaires qui sont deux glandes profondément situées dans la cavité pelvienne. L’ovaire a deux fonctions: sécréter les hormones et “pondre" l’ovule qui sera acheminé dans l’utérus par l’intermédiaire des trompes.

Quels sont les cancers de l’appareil génital féminin ?

Les tumeurs sont relativement rares au niveau de la vulve, du vagin et de la trompe ; par contre, elles sont assez fréquentes sur :

- le col utérin (environ 3.070 nouveaux cas et 1.070 décès par an en France (chiffres 2005) ;

- le corps utérin (5.770 nouveaux cas par an et 1.800 décès) ;

- les ovaires (4.375 nouveaux cas annuels et  3.180 décès).

Le cancer du col de l’utérus

Le col de l'utérus constitue la partie inférieure de l'utérus et communique avec le vagin.

En France, le cancer du col de l'utérus se situe au 10ème rang des cancers féminins.

Moins fréquent que le cancer du corps utérin, on recense tout de même 3.070 nouveaux cas par an soit 7,1 femmes pour 100.000 (*). Son taux d’incidence annuel a diminué de 2,9 % entre 1980 et 2005.

La mortalité affecte 1.070 femmes chaque année soit 1,9/100.000 (*), mais ici encore on relève une baisse du taux d’évolution annuel de 4 % entre 1980 et 2005 qui se poursuit encore entre 2000 et 2005, avec une diminution de 3,2 % par an.

Le cancer du col de l’utérus est l’un de ceux pour lesquels il y a eu les plus grandes avancées au cours des 20 dernières années. On constate on effet :

- qu’il existe un test de dépistage, simple, non douloureux, efficace : le frottis cervico-utérin

- que ce test permet également de reconnaître les états précurseurs du cancer du col utérin. Ces maladies, appelées dysplasies (ou lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade) précèdent le plus souvent le cancer de 10 à 15 ans. Leur traitement permet d’éviter leur transformation en cancer invasif du col utérin.

Aussi en France, comme dans de nombreux autres pays européens, on enregistre depuis plus de 20 ans, grâce aux frottis cervico-utérins de dépistage, une importante diminution de la fréquence de ce cancer.

 (*) Taux standardisé selon la structure d’âge de la population mondiale et exprimé pour 100.000 personnes-années

Diagnostic

La tumeur siège, le plus souvent, sur la partie du col qui fait saillie dans le vagin. Il s’agit de la partie directement accessible par le toucher vaginal et visible à l’inspection directe après la mise en place d’un écarteur vaginal (spéculum).

Parfois, la tumeur siège à l’intérieur du col dans le canal qui relie le col à la cavité utérine proprement dite (endocol). Cette localisation à l’intérieur du col, moins accessible, peut entraîner un retard dans le diagnostic. 

Enfin, quelquefois. le cancer peut se développer sur un moignon de col laissé en place après une ablation partielle de l’utérus pratiquée quelques années auparavant (par exemple une hystérectomie sub-totale pour fibrome). Ces patientes doivent donc aussi bénéficier du dépistage exactement dans les mêmes conditions que les personnes non opérées.

Il faut distinguer deux situations différentes:

1 - Le cancer du col découvert en l’absence de signe d’alerte

C’est celui qui est dépisté par un examen gynécologique systématique. C’est dire l’importance du rôle du médecin traitant ou du gynécologue, cet examen pouvant être pratiqué dans le cadre de consultations gynécologique ou de médecine générale. Le frottis cervico-utérin est l’examen le plus important pour dépister un cancer du col ou les états précurseurs de ce cancer. Le recueil des cellules au niveau du vagin et du col de l’utérus se fait grâce à une petite spatule en bois ou à une brossette. Cet examen, absolument indolore, est pratiqué après la simple mise en place d’un spéculum. Après étalement des prélèvements sur une lame de verre, on peut analyser l’échantillon (examen cytologique) et connaître la nature des cellules recueillies par le frottis.

Cellules normales                                    Cellules cancéreuses

Une classification internationale a été établie, appelée du nom anglais cervical intra-epithelial neoplasia” (CIN) CIN I. CIN Il, CIN III. Si le frottis signale des anomalies, le diagnostic doit être confirmé par un examen histologique fait sur une biopsie (prélèvement indolore à la pince d’un fragment de tissu). Le repérage précis du siège du prélèvement est aidé par un examen à la loupe binoculaire, appelé colposcopie. C’est grâce au frottis cervico-utérin que l’on découvre de plus en plus de lésions pré-cancéreuses ou de cancers à un stade intra-épithélial, ce qui entraîne bien entendu une diminution des cancers découverts à un stade invasif.

Cependant il y a encore une lacune importante dans le dépistage des cancers du col utérin. En effet 6 millions de frottis environ sont réalisés chaque année. Ceci permettrait en théorie d’assurer un dépistage efficace. Malheureusement on constate une répartition inégalitaire de la réalisation de ces frottis avec parfois une répétition annuelle de l’examen chez des personnes à faible risque, alors que des populations à risque plus élevé ne sont pas sensibilisées à la nécessité de la surveillance gynécologique.

Il est également regrettable que la pratique du frottis cervico-utérin soit abandonnée le plus souvent après l’âge de 50 ans, alors que le risque de cancer du col utérin augmente après cet âge. Ainsi, on estime que 60 % seulement des femmes qui devraient bénéficier de frottis cervico-utérins réguliers se soumettent à cet examen de dépistage. Il est important de sensibiliser les 40 % restants.

Age des femmes pratiquant des frottis cervico-utérins (Source : Fédération des Crisap)

2- Le cancer révélé par des signes cliniques 

Ces signes sont relativement discrets au début et se caractérisent essentiellement par des pertes anormales. Le plus souvent, ce sont de légers saignements de très faible quantité survenant entre les règles ou après la ménopause. Ces petits saignements ont une grande valeur d’alarme. Ils peuvent être provoqués par de légers traumatismes : rapports sexuels, voyages, toilettes.

Même si ces saignements vaginaux sont de très faible abondance, ils doivent être considérés comme un signal d’alarme et justifier systématiquement une consultation médicale. Il est faux de parler d’hémorragie, au sens où l’entend le grand public «saignement abondant» avec présence de caillots, ce symptôme caractérisant des formes beaucoup plus évoluées ou une lésion très différente, notamment un fibrome.

Quelquefois, les saignements sont remplacés par de petites pertes rosées ou brunâtres qui doivent également alerter. La prudence doit donc faire pratiquer un examen gynécologique pour toute perte sanglante, ou non, quelle que soit son abondance et quel que soit l’âge de la femme (ménopausée ou non).

L’examen clinique permet un premier bilan d’extension de la tumeur. Il est parfois nécessaire d’endormir la patiente (courte anesthésie générale) pour faire au mieux cette évaluation. Ce bilan clinique est complété par différent examens radiologiques.

On détermine ainsi le stade clinique d’extension de la maladie. Ce stade déterminera le traitement à proposer :

au stade I, le cancer est strictement limité au col ;

au stade Il, il déborde sur la partie avoisinante, du vagin et/ou infiltre partiellement le tissu qui entoure normalement l’utérus (les paramètres) ;

au stade III, atteinte de plus des 2/3 du vagin et/ou du tissu péri-utérin jusqu'à la paroi ;

au stade IV, il commence à infiltrer les organes voisins (vessie en avant rectum en arrière) et/ou en dehors du bassin et/ou métastase à distance.

L’état qui précède le cancer infiltrant porte aussi le nom de cancer intra-épithélial, ou de cancer in situ, ou encore de “stade O".  A ce stade, les cellules cancéreuses sont strictement limitées à leur lieu de naissance et n’ont pas franchi la frontière (membrane basale) qui les sépare des tissus voisins. Il s’agit donc d’un cancer strictement local. Le passage au stade de cancer invasif peut se faire après plusieurs années. On dispose donc souvent d’un temps assez long pour dépister et pour traiter cet état en prévenant ainsi la phase invasive, destructrice et susceptible d’essaimer à distance (métastases).

Les facteurs de risque

L’infection par le virus du papillome humain (HPV : Human Papilloma Virus) représente le principal facteur de risque du cancer du col de l'utérus. Il en existe de nombreux types. La contamination s'effectue à l'occasion de rapports sexuels même protégés. Elle est très fréquente puisqu'on estime que 20-50 % des personnes qui ont une activité sexuelle seront en contact avec le virus. Dans l'extrême majorité des cas, le système immunitaire parvient à contrôler spontanément l'infection virale et à l'éliminer. Seules 1 à 2 % des femmes contaminées par le virus vont développer un cancer du col de l'utérus.

Des premiers rapports sexuels à un âge précoce, et plus encore la multiplicité des partenaires, favorisent la contamination par ce virus.

L’infection virale du col utérin provoque fréquemment chez les femmes des lésions bénignes, les condylomes, mais favorise aussi l’apparition de lésions dysplasiques susceptibles de devenir cancéreuses. Ceci a fait écrire à tort que le cancer du col utérin pouvait être considéré comme une maladie sexuellement transmissible laissant supposer que les femmes qui en étaient atteintes étaient contagieuses, ce qui est bien évidemment faux. En réalité, ce qui est contagieux, c’est l’infection virale par le HPV. Les hommes sont souvent porteurs “sains”, c’est-à-dire que le virus ne provoque aucune lésion chez eux mais qu’ils le transmettent à leur(s) partenaire(s) sexuelle(s) par contact de peau à peau lors des préliminaires.

Pour mémoire, rappelons les facteurs favorisant la cancérogénèse que sont le tabagisme et l’infection par le VIH (virus de l’immmunodéficience humaine, responsable du SIDA) : les femmes infectées par ce virus ont un risque accru non seulement de développer un cancer du col de l’utérus mais d’avoir un cancer plus agressif.

Le dépistage

Il n’existe pas de dépistage organisé du cancer du col utérin. Par contre, chaque femme doit avoir le souci de se soumettre régulièrement à un dépistage individuel. Il repose sur la pratique régulière d'un frottis qui, en prélevant des cellules du col, permet leur analyse au microscope. L'examen direct du col (colposcopie) permet également de mettre directement en évidence des lésions suspectes. Mais seule l'analyse de ces lésions après biopsie permet d'affirmer le diagnostic en constatant la présence de cellules cancéreuses.

Le frottis cervico-vaginal est pris en charge par l’Assurance Maladie.. Il peut être réalisé lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou un gynécologue : dans un centre d’examens de santé de l’Assurance Maladie, dans les centres mutualistes, ou dans un laboratoire sur prescription médicale.

Actuellement, le frottis cervico-vaginal est le seul test pour lequel les études montrent que sa réalisation à un niveau de couverture suffisant dans une population entraîne une baisse très importante de l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus.

Concernant la détection d’une infection à HPV, les résultats dans le dépistage primaire suggèrent que le test HPV est plus sensible que la cytologie (moins de faux négatif), et que la spécificité chez les femmes de plus de 35-40 ans serait presque comparable (10% de faux positif). Pour les femmes plus jeunes, la spécificité est nettement inférieure. La balance coût/efficacité du test HPV en comparaison avec celle du frottis pour le dépistage primaire reste encore à préciser

Il est actuellement recommandé de ne faire la recherche d’HPV que chez les femmes classées ASCUS ou AGUS par le frottis, ce qui permet en cas de HPV négatif d’éviter examens et traitements inutiles.

La prévention du cancer du col utérin

Le papillomavirus humain est présent dans 99,7 % des cancers du col utérin  La vaccination, prévenant les lésions virales, constitue donc une prévention primaire des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses

Connaissant aujourd’hui le rôle cancérigène de ces virus à l’origine des condylomes et dysplasies du col, il est  maintenant  conseillé et licite de proposer une vaccination aux jeunes adolescentes et jeunes filles, afin de les protéger de la survenue de ces lésions et par la même de la survenue d’un cancer du col utérin.

C’est pourquoi, le Comité technique des vaccinations préconise les règles suivantes :

Avis du Comité Technique des vaccinations

- Vaccination des jeunes filles de 14 ans avant l’exposition au virus

- Vaccination des jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle

Cette vaccination coûteuse, remboursée à 65 % par la Caisse de Sécurité Sociale, consiste en 3 injections à 0, 3 et 6 mois d’un vaccin (Gardasil® ou Cervarix®). Un rappel vaccinal à 1 an n’est pas justifié à ce jour. Cette vaccination doit intervenir avant les premiers rapports sexuels, donc avant un contact éventuel avec le virus.

Il convient d’insister sur le fait que LA VACCINATION NE SUPPRIME PAS LE DEPISTAGE du cancer du col utérin.

CONCLUSIONS

La lutte contre le cancer du col utérin est exemplaire. On note en effet des progrès dans le dépistage et le traitement. Il est toutefois important d'assurer une bonne information du public, notamment sur le dépistage par frottis cervico-utérins car cet examen n'est pas encore suffisamment généralisé, surtout dans les populations rurales ou chez les personnes vivant de manière précaire.

Ce cancer, dont l'origine virale est la plus fréquente, bénéficiera sans nul doute d'une prévention par des vaccinations contre les virus qui en sont la cause, mais cette prévention vaccinale ne doit pas faire supprimer la pratique d’un dépistage régulier par les techniques habituelles.

Sources : - Ligue Nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé

Validation :05/2008 : Groupe Dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs Arnal, Bastien, Catanzano, Dancourt, Hirsch, Janser, Mme Le Cain, M. Delaunay.